空靈問路

新型冠狀病毒感染(COVID-19)重症照護暫行共識(點擊下載)

美國急診醫學會給一線工作者的COVID 19 指引(台大醫院急診團隊翻譯)(點擊下載)

國內疫情嚴峻，面對臨床重症照護結合中華民國重症醫學會、台灣急救加護醫學會和台灣胸腔暨重症加護醫學會三會的重症專家群，一起研讀世界各國治療 COVID-19 重症病人的寶貴臨床經驗和行政管理措施，暫行共識為每天都有新的證據與發現，將不斷更新版本!

台灣目前有7300張重症病床，每10萬人約有31到32張重症病床，不過針對呼吸照護的人力，恐怕難以一時半刻全部跟上

著重降低加護病房需求、增加加護病房容量、增加加護病房醫護和醫事人力

COVID-19 與 SARS-CoV-1 於環境的穩定度是類似的，COVID-19 空氣中可存活 3 小時，隨時間遞減

COVID-19 容易散布於環境中(病室內各處包括扶手、水槽、地板以及廁所皆可以檢測到病毒)

在人體皮膚表面，病毒可存活約9小時

加護病房設備、感控措施醫療機構因應 COVID-19(武漢肺炎)感染管制措施指引1090416(點擊下載)

一級防護:

適用範圍：醫院門口分流、一般門診區、另設有發燒篩檢站的急診內看診區。
防護措施：穿戴工作帽、外科口罩以及工作服；戴乳膠手套或是接觸病人前後洗手；戴口罩前及摘口罩後洗手；建議可戴護目鏡或面罩增加面部黏膜防護。

二級防護

適用範圍：與病人有密切接觸的診療活動，如急診檢傷站、感染症病房、加護病房。檢驗科採集血液痰液或分泌物、消防局救護員處理高危險之個案，及處理死亡病人屍體的工作人員、以上特殊環境之清潔人員。
防護措施：穿戴防護帽、防護口罩(建議N95口罩)及工作服、戴乳膠手套且接觸病人前後洗手；建議護目鏡或面罩增加面部黏膜之防護。當使用護目鏡時應注意不可影響防護口罩的密合度。

三級防護

適用範圍：密閉之發燒篩檢站，負壓隔離病房，或是為疑似新冠肺炎病人抽痰、採檢體、氣管插管、氣管切開以及支氣管鏡檢查、心肺復甦等密切接觸且有病毒飛沫噴濺的工作時。
防護措施：穿戴防水防護衣及防護帽(建議著全身 PPE/單次使用之防護衣)、N95 口罩（建議外加外科口罩）、護目鏡（防霧型）。當使用護目鏡時應注意不可影響防護口罩的密合度。可佩戴全面型呼吸防護衣或正壓式頭套。建議配戴雙層乳膠手套及單次使用性鞋套。建議於脫除手套、面罩、頭套以及隔離衣的步驟間需要以酒精洗手。

參考 Intensive Care Medicine 期刊於 2020 年刊登的 COVID-19 病人病程進展圖

中文版新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染臨床處置暫行指引第十版.pdf

嚴重度評分表(Intensive Care Med 2020;46:357–360)

潛伏期為 1-14 天，大部份病人於感染後第 3-7 天開始出現症狀。

根據目前的研究統計，約15至30%的感染者屬於中度至嚴重感染，需要住院或加護病房的照護。雖然COVID-19整體死亡率為2.3%，但中重度感染病人死亡率可以高達13.9%

• 輕度：病人會出現各種症狀，包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、倦怠、頭痛、肌肉疼痛、噁心、嘔吐、腹瀉、嗅覺或味覺異常(比例高達 52%及44%)等，但沒有呼吸喘或胸部 X 光異常。
• 中度：病人出現呼吸喘或胸部 X 光異常，但血氧飽和度 (SpO2) 在沒有使用氧氣時仍可≧94%。
• 重度：病人出現肺炎之臨床症狀（發燒、咳嗽、喘、呼吸過快），合併有下列任何一項：
- 呼吸速率大於每分鐘 30 次（兒童小於兩個月：≥ 60、2-11 個月：≥ 50、1-5 歲：≥ 40）
- 呼吸窘迫（輔助呼吸肌使用、無法說出完整句子；兒童出現嚴重的胸壁凹陷、呻吟聲、發紺或其他危險徵兆）
- 在沒有使用氧氣時血氧飽和度＜94%
• 極重度：病人出現急性呼吸窘迫症候群、敗血症、敗血性休克，或其他狀況需要維生醫療措施如呼吸器（包括侵襲及非侵襲性）、昇壓劑等。

COVID-19 重症病人常見併發症如下：

#低血氧、呼吸衰竭及急性呼吸窘迫症候群(19%)

#休克(20-35%)、心肌病變、冠心症(4-25%)、心衰竭(7-23%)少數猛爆性心肌炎、

心律不整(注意病人是否有 QTc 延長，特別是電解質不平衡及使用延長 QTc 藥物)(引用臨床筆記)

(圖片引用臨床筆記)

#小兒病例中則可以看到類似川崎病

#凝血功能異常：靜脈栓塞(20-43%)，包括深部靜脈栓塞、肺栓塞。動脈栓塞亦可能會發生，特別是腦梗塞及急性肢端缺血。合併有瀰漫性血管內凝血（71.4%）。

#腦病變、神經病變：三分之一合併有腦病變，目前亦有併發腦炎、脊髓炎及 Guillain-Barre syndrome 的案例。

#急性腎損傷(0.5-7%)少數合併有橫紋肌溶解症

#發炎性併發症：重症病人常合併有細胞激素釋放症候群，後續各種器官衰竭也與 CRS 相關。

#次發性感染：常見為次發性呼吸道感染及菌血症，亦有少數併發麴菌感染（aspergillosis）

重症病人死亡率高達一成以上，研究發現年齡、SOFA score 和住院時 D-dimer 數值大於 1ug/mL等與死亡相關

(圖片引用網路)

至於重症存活的病人，通常也需要三至六週才會漸漸恢復，而嚴重COVID-19合併ARDS復原之病人亦可能會有肺部纖維化等問題。

多數病人在發病後的8-14 天，CT變化最為嚴重，無症狀者之CT也可能可以看到類似變化，因此CT也可以做為診斷的輔助工具。雖然其敏感性高（97%），但由於COVID-19的影像學檢查與多數病毒性肺炎類似，故其特異性較低（25%）。

詳細內容附表SARS-CoV-2之藥物使用實證摘要＿20210514更新

抗病毒藥

Remdesivir 是抑制新冠病毒RNA依賴性RNA聚合酶，讓新冠病毒RNA的轉錄與轉譯被徹底終止。用於嚴重肺炎病患無法降低死亡率，但可加速臨床改善兩天，且五天療程與十天療程效果相當。對已使用呼吸器之病患則無法加速臨床改善或降低死亡率。

RdRp抑制劑favipiravir 對於oseltamivir有抗藥性的A、B 型流感病毒，有很好的實驗室內抑制病毒結果。 

蛋白酶抑制劑lopinavir/ritonavir:LPV/RTV合併 ribavirin 與 interferon β-1b 用於輕度至中程度病人的治療上，在第2期的人體試驗中，被證實可以有效縮短SARS-CoV-2的釋放時間

Chloroquine (奎寧) 會有效地提高病毒基因/宿主細胞融合的 endosome 內的 pH 值，並可干擾SARS-CoV 細胞受器的糖基化(glycosylation)。但是，從安全性與臨床療效的考量上 (對血液，肝和腎器官系統的不良影響，和 QTc 延長所併發的心室性心律不整），不建議使用奎寧來治療 COVID-19 病人。

Ivermectin 可能只對輕症的 COVID-19 患者有效Teicoplanin可以有效地阻止實驗型假型包膜的伊波拉病毒進入細胞質，並且使用低劑量的狀況下，即可達成抑制病毒顆粒的複製效果

免疫調節劑

Dexamethasone為目前唯一有實證顯示可降低病患死亡率之藥物，對嚴重肺炎病患(未使用氧氣時SpO2≦94%)給予dexamethasone，可使死亡率下降18%；使用呼吸器病患死亡率則可下降36%。因此對所有嚴重肺炎病患，均建議給予dexamethasone治療

Tocilizumab與dexamethasone同時用於嚴重肺炎程度以上，且有發炎指數上升之病患，可使死亡率下降14%。

Baricitinib與remdesivir合併用於嚴重肺炎但尚未使用呼吸器之病患，可加速臨床改善。但由於目前實證有限，僅在病患無法使用dexamethasone時考慮使用。

Teicoplanin被證明可以有效地阻止實驗型假型包膜的伊波拉病毒進入細胞質

COVID-19和SARS-CoV病毒皆容易通過人體的肺，腸和腎的上皮細胞所呈現的ACE2受器，與其目標細胞接合，造成人體的感染，ACE抑製劑 (ACEI) 或ARB類藥物的開立，如果沒有特殊的禁忌

退燒藥物的選擇上，使用對乙酰氨基酚 (acetaminophen) 可能是比 NSAID 更安全的選擇，如:ibuprofen可能會誘導人體內ACE2受器數目的增加。

隱形低血氧(Silent hypoxemia)：新型冠狀病毒感染有約 30%重症病人，雖然PaO2/Fi O2 <300 mmHg，甚至有危及生命之低血氧，但其呼吸窘迫仍不明顯，建議還是應給予氧氣及血氧監測。

給氧設備：使用可拋棄式的氧氣治療設備，可先給予鼻導管 5 公升/分鐘的氧氣流量，再逐步調整流量以維持 SpO2 ≧ 94%，另建議加戴外科口罩，不建議加濕氧氣

新冠病毒感染的成人，若 SpO2< 92%建議開始給予氧氣治療，若 SpO2 < 90%，強烈建議要給予氧氣治療。

依據WHO的分類建議，可分為輕、中、重度，後者包括重症肺炎、急性呼吸窘迫症候群、敗血症和敗血性休克

1.考慮儘早插管

2.插管病人應確保其氣道全程封閉

3.減少醫療人員進入病室所產生的曝露

4.依一般ARDS原則來設定及調整呼吸器

5.不建議多位病人共用呼吸器策略

6.監控呼吸器相關併發症

7.落實VAP prevention bundle

8.儘早脫離呼吸器

新型冠狀病毒(COVID-19)感染後許多重症病人因敗血性休克致腎臟灌流不足、病毒直接對腎小管細胞傷害或是次發細菌敗血症因素造成急性腎損傷，有一定比例的嚴重急性腎損傷病人需要透析。

除了新型冠狀病毒引起嚴重急性呼吸道症候群，文獻的報告中發現約三分之一神經系統方面的症狀，意識改變佔、骨骼肌破壞佔、急性腦中風、頭痛，意識混亂，味覺及嗅覺異常，肌肉痠痛，和嚴重全身乏力

最常見的神經學症狀為急性腦病變佔49%、第二/三位是昏迷和中風，少數出現為腦膜炎或腦炎

根據研究SARS-CoV和MERS-CoV會攻撃患者腦部，而最有可能是透過嗅神經進入，當病毒侵入腦部之後再擴散至視丘和腦幹

建立病患轉送標準作業流程，填寫病人轉送評估交班單，記載病患基本資料、日期、時間、路徑、到達地點、過程生理變化、轉送人員及接觸過病患之所有人員等，留有紀錄

電梯淨空，著標準防護裝備，密閉式抽痰管系統，吐氣端須加接高效率過濾器，運送用呼吸機可用透明膠膜包覆以利後續須清潔與消毒，病患穿長袍隔離衣，備用Kelly夾當氣道需斷開時使用。病患2公尺內之人員須著標準防護裝備。

COVID-19感染病毒從體內清除的時間，在新加坡的報告可高達24天，因此離開加護病房轉到普通病房者，潛在的傳染風險仍然存在，建議應轉到具有隔離設計的普通病房觀察收治。

避免因過勞疲乏而導致醫護感染風險上升，

建議導入以團隊資源管理之工具 I'M SAFE checklist來監測自身及其他團隊成員的狀態

I = Illness (我有任何不舒服的症狀嗎？)

M=Medication(我有使用可能影響我認知或體力的藥物嗎？)

S=Stress (我能承受工作中帶給我的心理壓力嗎？)

A=Alcohol and Drug(我有使用酒精或藥物?決策能力會影響?)

F=Fatigue (我累了嗎？)

E=Eating and elimination(我餓嗎?我需要休息嗎?)

「分艙分流」計畫？

所謂分艙分流的概念就是將院內各樓層工作範圍小組化，當所有人員的工作區域縮小後，就不會有人員到處流動的問題，疫情對醫院的衝擊也會變小，若不將工作區域分隔出來，結果就有可能是整間醫院都得隔離，最後演變成封院的狀況。

因此這次分艙分流的重點就在於清空、消毒、隔離，如此才能避免其他病房或樓層被感染。分艙分流的概念適用所有人員，包含病人是否有必要進入醫院，以及將醫院內的工作人員分層化，盡可能的縮小所有人員的活動範圍。

分艙，主要是醫院端防疫；分流，是以病人為主。

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